Уважаемый Иван Анатольевич!
Очень интересный документ Вы на этого моего возможного земляка нашли!
"Возможного" потому, что в Москве (по адресу: Большой Факельный переулок, дом 21, квартира 4) проживал собственно не он, а разыскивавший его брат Александр. А "интересный" потому, что в ОБД "Мемориал" нет анкеты на его розыск, но зато есть найденный Вами "отрывной талон" от неё, каковые обычно там попадаются редко...
С уважением - К.Б.Стрельбицкий