Тема: Прочтение и разбор историй болезней ©patriotcenter (Прочитано 39241 раз)

doc_by · « **Reply #40 :** 25 Марта 2012, 11:58:18 »

Цитата: Warwara от 25 Марта 2012, 02:39:30

Цитата: doc_by от 24 Марта 2012, 22:36:13

( несколько слов не читаются)

Если я правильно разобрала, то это: некоторое недомогание, сыпи нет. Конъюнктивита нет. Аппетит (?) - сохранился.

Цитата: doc_by от 24 Марта 2012, 22:36:13
Доктору – респект!

Первая страница истории заполнена другим почерком, один ли был доктор? Или могло быть сначала заполнено, например, ассистентом/медсестрой? Можно ли по стилю записей сказать, что доктор был один?

По непрочитанным мною словам - похоже так. Просто не всегда почерк врача читабелен, а фантазировать, переводя документ, я не хочу, тем более не всегда сохраняется правильная последовательность заполнения карточки
1.жалобы
2.история болезни (анамнез)
3.объективно (по системам органов)
4. лечение
Если пишется с нарушением последовательности, то сложно точно понять о чем идет речь.

На ваш вопрос.
Первая страница истории заполнена другим почерком
Я вижу заполненную историю болезни начиная с паспортных данных одним почерком, одними чернилами. Посмотрите хотя бы на написание дат. 7.11.42 11.11.42, 12.1142. Один в один.

Заготовка истории могла чертиться и писаться человеком, который умеет чертить и писать. Тут даже медсестра не нужна. А вот заполняет ее только врач. Конечно я не знаком подробно со структурой лазарета лагеря в.п., но только врач может оценить состояние органов и систем и правильно сформулировать свои наблюдения. Медсестер не учат пропедевтике внутренних болезней в плане (шумы, тоны, хрипы и пр.). Сестра может подсчитать пульс и измерить давление, но аускультацию проводит только врач.
Поэтому - однозначно врач.

А что касается особенностей заполнения истории. Как правило лечащий доктор один, но записи м.б. разные. Наклон, буквы, чернила, использование целых слов или множественные сокращения зависят от того состояния, в котором находится врач . Поэтому 2 дневника одного врача могут сильно различаться. Это нужно учитывать.

Но могут встречаться истории, в которых все записи сделаны идеально похоже в течении многих осмотров . Даже цвет чернил не меняется. Вывод можете сделать сами. Речь конечно не о лагере, но и в лагере могло быть аналогично. Массовые поступления больных, нехватка врачей и истории могли заполнятся ретроспективно за несколько осмотов одновременно. Это нужно учитывать.

Warwara · « **Reply #41 :** 25 Марта 2012, 12:37:31 »

Цитата: doc_by от 25 Марта 2012, 11:58:18

1.жалобы

Да, забыла. Слово "жалобы" написано перед "боли в ногах".

Цитата: doc_by от 25 Марта 2012, 11:58:18

Я вижу заполненную историю болезни начиная с паспортных данных одним почерком, одними чернилами. Посмотрите хотя бы на написание дат. 7.11.42 11.11.42, 12.1142. Один в один.

Я не совсем точно выразилась. На мой взгляд, записи в истории болезни, начиная с 7.11.42, сделаны другой рукой. Если сравнивать записи до 7.11.42 и после, то видно что и написание дат разное (четверка, например) и остальные детали почерка - тоже. Взгляните, например, на запись температуры, на написание отдельных букв - например, буквы "х" и т.д.. Согласна, что почерк может меняться от зависимости различных обстоятельств, но вот стиль записей? Цвет чернил в расчет не беру, т.к. писали теми чернилами, которыми лазарет снабдили. Когда я говорила про медсестру/медбрата, то подразумевала, что врач мог бы, например, диктовать ей/ему данные осмотра. Как бы то ни было, для меня почти очевидно, что записи до 7.11.42 и после сдреланы разной рукой. Это ничего особенно не меняет, просто на заметку.

doc_by · « **Reply #42 :** 25 Марта 2012, 17:37:46 »

Цитата: Warwara от 25 Марта 2012, 12:37:31

Цитата: doc_by от 25 Марта 2012, 11:58:18

1.жалобы

Да, забыла. Слово "жалобы" написано перед "боли в ногах".

Цитата: doc_by от 25 Марта 2012, 11:58:18

Я вижу заполненную историю болезни начиная с паспортных данных одним почерком, одними чернилами. Посмотрите хотя бы на написание дат. 7.11.42 11.11.42, 12.1142. Один в один.

Я не совсем точно выразилась. На мой взгляд, записи в истории болезни, начиная с 7.11.42, сделаны другой рукой. Если сравнивать записи до 7.11.42 и после, то видно что и написание дат разное (четверка, например) и остальные детали почерка - тоже. Взгляните, например, на запись температуры, на написание отдельных букв - например, буквы "х" и т.д.. Согласна, что почерк может меняться от зависимости различных обстоятельств, но вот стиль записей? Цвет чернил в расчет не беру, т.к. писали теми чернилами, которыми лазарет снабдили. Когда я говорила про медсестру/медбрата, то подразумевала, что врач мог бы, например, диктовать ей/ему данные осмотра. Как бы то ни было, для меня почти очевидно, что записи до 7.11.42 и после сдреланы разной рукой. Это ничего особенно не меняет, просто на заметку.

Вы абсолютно правы. Это 2 разных врача. Моя ошибка состоит в том, что я отвечал на ваш вопрос "на первом и втором листе" и сравнил записи одного врача, начиная от 7.11.42 г. И получил вывод - один.

На самом деле принимал один врач, а лечил -другой. Паспортные данные писал первый, а окончательный диагноз Influenza в данные вынес второй. И самое главное, что начиная с 7.11.42 я еле прочитал написанное, и клиника не точно соответствует написанному 6.11.42 г. Пропали указания на те данные от 6.11.42, на которые я указывал ( хрипы в легких и сыпь на груди, животе).

Записи может делать и писарь под диктовку . И в этом согласен. Но это не писари. В обеих случаях это почерк врача. Особенно второй!

Что касается "Это ничего особенно не меняет, просто на заметку."

Это многое меняет. Мелкая ошибка приводит в медицине к непоправимым последствиям. Поэтому если кто-то указывает мне на мою ошибку я не обижаюсь, а говорю "спасибо", потому что это помогает мне ее не совершить (устранить).

Тоже самое и в работе с документами. Моя ошибка не должна быть причиной ошибок других исследователей. Примерно так. Так что. Спасибо!

doc_by · « **Reply #43 :** 25 Марта 2012, 20:22:16 »

Уважаемая Варвара Леонидовна,
хотите мое мнение узнать по данной истории?

http://forum.patriotcenter.ru/index.php?topic=23324.0

Удивительно сильный иммунитет Неманова Михаила Степановича не смогли победить в предвоенное время ни сыпной и возвратный тиф, ни малярия. Заболев туберкулёзом в июне 1942 года, он продержался в условиях голода и практически без лечения до марта 1943. Врач, заполнявший историю болезни, как будто стремится убедить нас в предрешенности судьбы Михаила Степановича, записывая со слов пациента, что и мать 50-ти лет, и старший брат 42-х лет его умерли от туберкулеза еще до войны. Но у меня перед глазами совсем иной пример, завязка которого так напоминает сюжет из цитируемой истории болезни: в детстве и юности перенесенные малярия, туберкулез, брюшной тиф, смерть отца в 60 лет от воспаления лёгких и старшего брата 23-х лет от туберкулёза. И совсем иная, несмотря на все болезни, правда женская, избежавшая фронта, судьба: послевоенная работа на заводе и учеба в институте, замужество, самоотверженный труд по приобретенной специальности, рождение детей, внуков.... Это судьба моей мамы, которой недавно исполнилось 90 лет. Остается надеяться, что у Михаила Степановича и Пелагеи Дмитриевны Немановых до войны родились дети, которые сохранили память о своем отце.

Номер записи 10696957
Фамилия Неманов
Имя Михаил
Отчество Степанович
Дата рождения 23.01.1904
Место рождения Куйбышевская обл., Кинельский р-н, с. Сирейка
Воинское звание ст. сержант
Лагерный номер 32612
Лагерь шталаг 352
Судьба погиб в плену
Дата смерти 23.03.1943
Название источника информации ЦАМО
Номер фонда источника информации 58
Номер описи источника информации 18002
Номер дела источника информации 1466
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1466/00000162.JPG&id=10696956&id=10696956&id1=a54f0931cbbbf0d2d5943aa29af1001b
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1466/00000163.JPG&id=10696958&id=10696958&id1=40fa7b6922102b31c1bd4d77e06c2a87

http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/007/058-0977531-0072/00000220.jpg&id=67336059&id=67336059&id1=dd59db0c6a7ee4dea50d60711465d74f

http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/008/058-0977532-0010/00000327.jpg&id=67725353&id=67725353&id1=c245bd4249f62a092b3d34a935c40ea2

http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/013/058-0018002-1484/00000190.jpg&id=78567846&id=78567846&id1=24179a94c3c150426243f64a246affa7

Warwara · « **Reply #44 :** 25 Марта 2012, 22:26:08 »

Цитата: doc_by от 25 Марта 2012, 20:22:16

Уважаемая Варвара Леонидовна,
хотите мое мнение узнать по данной истории?

http://forum.patriotcenter.ru/index.php?topic=23324.0

Удивительно сильный иммунитет Неманова Михаила Степановича ...

http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1466/00000162.JPG&id=10696956&id=10696956&id1=a54f0931cbbbf0d2d5943aa29af1001b
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1466/00000163.JPG&id=10696958&id=10696958&id1=40fa7b6922102b31c1bd4d77e06c2a87

Уважаемый Александр Анатольевич,

конечно, хочу. По-моему, крайне интересная история болезни.

doc_by · « **Reply #45 :** 27 Марта 2012, 21:57:38 »

Документ1.
Из паспортной части Русский военнопленный, IV, ВК+

Неманов Михаил Степанович , 23.01.1904 г.р., Куйбышевская обл., Кинельский р-н, с. Сирейка, ст. сержант, лаг.номер 32612, шталаг 352, дата смерти 23.03.1943

Утверждает ли больной, что заболевание получено во время войны «Да».
Время прибытия 1.10.1942г.,
поступил в удовлетворительном состоянии из 15 барака
Умер 23.3.43г
Общее количество койко- дней 174 к.д.
Д-з:
Dystrophia alimentaria ( дистрофия алиментарная)

Tвс pulm. рroductive (туберкулез легких продуктивный)

1.10.42 г.
Жалобы на боли в груди, кашель с мокротой, общую слабость, головные боли и головокружение.
Больным себя считает с июня месяца 1942 г.
Анамнез: в 1921 году болел сыпным и возвратным тифом, в 1922г малярией в течении 6 месяцев. В июне месяце 1942 г поступил в Борисовский лазарет военнопленных с болями в груди, кашлем и отеками всего тела. С некоторым улучшением в середине августа месяце прибыл в данный лазарет. Мать и старший брат умерли от туберкулеза легких, мать 50 лет, брат 42 лет.
Объективно: среднего роста, правильного телосложения, почти полное отсутствие подкожно-жирового слоя, значительная атрофия мышечной системы.
Кожа и слизистые бледные.
Легкие: укорочение перкураторного звука правой верхушки, спереди до 3 ребра, сзади до 3 грудного позвонка, на остальных участках легких перкуторно без изменений. Аускультативно бронхиальное дыхание над правой верхушкой, на остальных участках ослабленное везикулярное дыхание. Выслушиваются рассеянные сухие хрипы в обеих легких.
Сердце- границы в пределах нормы, тоны несколько глуховаты, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Со стороны органов брюшной полости видимых изменений не обнаружено.
24.10.42 подпись врача ( phtiziatr Гр…)

21.11.42. Жалобы на боли в левой стороне грудной клетки, кашель, общую слабость и головокружение. Объективно: легкие –укорочение перкуторного звука правой верхушки, где выслушивается бронхиальное дыхание. Остальные отделы легких перкуторно
укороченный звук, дыхание везикулярное ослабленное. Хрипов нет. Сердце. Границы- N, тоны глухие, шумов нет. Органы брюшной полости без особенностей.

Назначено кальция глицерофосфат 0.3 1 пор.3 р.в д.

подпись врача (phtiziatr Гр…)

3.12.42 г. Над правой верхушкой отсутствует дыхание.
10.12.42г Больной выглядит очень слабым.
16.12.42г. Больной очень слабый, истощенный.
Мокроту на анализ.
23.12..42г. ( слово не читается)
30.12.42г. Больной слабеет, питание ухудшается.
03.03.43г. Переведен в барак 16. Леч врач подпись (АК….)
6. 01. 43г Жалуется на боли в левом боку, кашель с мокротой. Аппетит и сон есть. Больной слаб, питание понижено. Кожные покровы желтушно- бледной окраски. В нижней левой доле ослабленное дыхание и укорочение перкуторного звука справа в верхней доле, прослушивается жесткое дыхание с единичными сухими хрипами. Сердце: тоны чистые. Пульс удовл. напряжения и наполнения, ритмичный.
18.1.43 г Кровь РОЭ 52 мм/ч
5.2.43 г. Боли в груди, кашель с мокротой, аппетит плохой, ( слово?) 3-4 раза в сутки,
питания резко пониженого, кожа сухая, видимые слизистые резко бледные, сердечные тоны приглушены.тахикардия. Легкие: слева на верхушке нет дыхания, резко ослаблено при покашливании , прослушиваются влажные хрипы, в нижних долях
укорочение перкуторного звука, единичные сухие хрипы справа во всех долях.
Со стороны других органов особенностей нет.
14.02.43 г. Рост 173см. вес 49.0 кг.
Умер 23.03.43 г.
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1466/00000162.JPG&id=10696956&id=10696956&id1=a54f0931cbbbf0d2d5943aa29af1001b
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1466/00000163.JPG&id=10696958&id=10696958&id1=40fa7b6922102b31c1bd4d77e06c2a87

Документ2.
28.09.42 г. Жалобы на боли в коленных суставах, общую слабость, кашель с мокротой. Болен 3 месяца. Об-но: резко пониженного питания, слизистые бледные. Легкие перкуторно-N, выслушиваются рассеянные сухие хрипы, Сердце: границы в норме. Тоны глуховаты. Шумов нет.Со стороны органов брюшной полости без видимых изменений.
Д-з: Bronchitis chronica et истощение.
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/007/058-0977531-0072/00000220.jpg&id=67336059&id=67336059&id1=dd59db0c6a7ee4dea50d60711465d74f

Документ3.
Жалобы на общую слабость, боль в ногах , спине, кашель Р. 56 бледные видимые слизистые, резко сниж. питания, границы сердца N, тоны глухие, в легких перкуторных изменений нет, аускультативно сухие хрипы.
24.8. в легких рассеянные сухие хрипы
1.09. . в легких рассеянные сухие хрипы
7.09. . в легких рассеянные сухие хрипы

Переведен 30.09. в барак 18 в
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/008/058-0977532-0010/00000327.jpg&id=67725353&id=67725353&id1=c245bd4249f62a092b3d34a935c40ea2

Warwara · « **Reply #46 :** 29 Марта 2012, 11:00:40 »

Уважаемый Александр Анатольевич,

недостающее слово в записи за 5.2.43, возможно, "поты", но я не уверена, т.к. знаю, что при tbc бывают ночные поты. Запись за 23.12.42 тоже прочесть не смогла. У меня, как и раньше после чтения этой истории болезни, впечатление, что больного совсем не лечили. В истории в качестве назначения упоминается лишь "кальция глицерофосфат 0.3 1 пор.3 р.в д.". Никакого антибактериального средства, ни добавок в питании, ничего... Просто наблюдали, как он умирает.

doc_by · « **Reply #47 :** 29 Марта 2012, 21:03:16 »

Цитата: Warwara от 29 Марта 2012, 11:00:40

Уважаемый Александр Анатольевич,

недостающее слово в записи за 5.2.43, возможно, "поты", но я не уверена, т.к. знаю, что при tbc бывают ночные поты. Запись за 23.12.42 тоже прочесть не смогла. У меня, как и раньше после чтения этой истории болезни, впечатление, что больного совсем не лечили. В истории в качестве назначения упоминается лишь "кальция глюкорофосфат 0.3 1 пор.3 р.в д.". Никакого антибактериального средства, ни добавок в питании, ничего... Просто наблюдали, как он умирает.

Уважаемая Варвара Леонидовна,

После прочтения этой истории я могу сказать, что пациент получал лечение несоответствующее тяжести его состояния. Но предполагаю, что оно было максимально возможным в тех условиях.
(Все лечение заключалось в нахождении больного в отдельном бараке. Питание оценить не могу. Стол не указан.)

Историю болезни буду рассматривать в следующем порядке.
Документ2, 3, и затем1.

Документ2.
28.09.42 г. Д-з: Bronchitis chronica et истощение.
Жалобы и объективные данные соответствуют диагнозу. Хр. бронхит и истощение.

Документ 3.
. Д-з: Bronchitis chronica , Anaemia .
анемия - (anaemia; син. малокровие)

Переведен 30.09. в барак 18 в.

Документ 1. (больной поступил из барака 15, позже переведен в 16)

Заметил свою ошибку, исправлю ее, но в комментариях оставляю. Первый осмотр врача я записал как 1.10.42 г. в день поступления, но это не правильно. Запись первого осмотра была произведена 24.10.42., что отметил врач в конце своего осмотра перед подписью.
Был ли осмотр врачом и какую мед помощь получал больной в течении этого периода установить не возможно.
Итог осмотра 24.10.1942г
Д-з:
Dystrophia alimentaria , Tвс pulm. рroductive
Диагноз точно соответствует данным жалоб, анамнеза жизни, болезни и объективного осмотра.
Буду считать, что то ухудшение состояния больного, которое можно заметить сравнивая с осмотром врача от 28.09.42г наступило за период 1.10-24.10.42. г.

Теперь остановлюсь подробнее на анамнезе болезни. « Врач, заполнявший историю болезни, как будто стремится убедить нас в предрешенности судьбы Михаила Степановича, записывая со слов пациента, что и мать 50-ти лет, и старший брат 42-х лет его умерли от туберкулеза еще до войны.»
Это не так. Врач описывает анамнез довольно подробно, останавливаясь не только на перенесенных ранее болезнями самим больным, но и его родственников не для того чтобы убедить нас в чем-то. Врач так поступает всегда. А в случае с туберкулезом выясняет не только перенесенный ранее туберкулез самим пациентом, но и его контакты (родственники, знакомые и пр.). И зачастую знание этого анамнеза и определяет диагноз.

21.11.42г. Состояние ухудшается. Назначен кальция глицерофосфат 0.3 1 пор.3 р.в д.
(Поправьте в своем комментарии. Моя неточность. Глицерофосфат.)

http://www.webapteka.ru/drugbase/name2863.html

Кальция глицерофосфат (Calcium glycerylphosphate)
Фармакологическое действие:
Регулятор обмена Ca2+ и фосфора, оказывает общеукрепляющее, тонизирующее действие, стимулирует метаболические процессы в организме.
Показания:
Гипокальциемия, дистрофия, рахит, снижение общей сопротивляемости организма (при гипотрофии, переутомлении, нервном истощении).

Как говорится. «На безрыбье…»

16.12.42 г взята мокрота на БК(бацилла Коха, Mycobacterium tuberculosis (лат) - возбудитель туберкулеза), После чего появилась запись в правом верхнем углу истории болезни IV, ВК+ (бацилловыделение).

03.03.43г переведен в барак 16 (для открытых форм туберкулеза с бацилловыделением?)
И последнее, что было проведено в лечебно –диагностическом процессе.
18.1.43 г Кровь РОЭ 52 мм/ч
и
14.02.43 г. Измерили Рост 173см и вес 49.0 кг.

Умер 23.03.43 г.

Грустно врачу читать такую историю болезни, но для себя я отметил, что хоть лечения практически не было, но в лазарете он провел 174 койко- дня!

И эта история - классика описания легочного туберкулеза и
алиментарной дистрофии.

Warwara · « **Reply #48 :** 29 Марта 2012, 21:22:38 »

Цитата: doc_by от 29 Марта 2012, 21:03:16

IV, ВК+ (бацилловыделение).

Уважаемый Александр Анатольевич,

а что здесь означает IV ?

doc_by · « **Reply #49 :** 29 Марта 2012, 22:58:44 »

Цитата: Warwara от 29 Марта 2012, 21:22:38

Цитата: doc_by от 29 Марта 2012, 21:03:16
IV, ВК+ (бацилловыделение).

Уважаемый Александр Анатольевич,

а что здесь означает IV ?

Спросил фтизиатра. Похоже речь идет о степени бацилловыделения, в настоящее время они используют другую шкалу.

doc_by · « **Reply #50 :** 30 Марта 2012, 23:51:25 »

http://forum.patriotcenter.ru/index.php?topic=23266.0
Аппендицит

Номер записи 301170508
Фамилия Варивода
Имя Иван
Дата рождения __.__.1917
Место рождения Одесская обл., Кривое Озеро
Воинское звание солдат (рядовой)
Лагерный номер 4946
Название источника информации ЦАМО
Номер фонда источника информации 58
Номер описи источника информации 977532
Номер дела источника информации 14
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=SVS/004/058-0977532-0014/00000479.jpg&id=301170507&id=301170507&id1=77ed8189c7aaaed6e37855b3f3c5ff5b
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=SVS/004/058-0977532-0014/00000480.jpg&id=301170509&id=301170509&id1=d0c69e7e672d9051d14b36c7bff94cb8

Весьма интересная история с положительным финалом. Хотите мое мнение узнать?

Warwara · « **Reply #51 :** 31 Марта 2012, 00:20:33 »

Уважаемый Александр Анатольевич,

Вы даже могли бы и не задавать этот вопрос.

Разумеется, очень интересно. И не только мне, я думаю.

doc_by · « **Reply #52 :** 31 Марта 2012, 20:57:15 »

Варивода Иван, 1917 г.р., Одесская обл., Кривое Озеро, солдат (рядовой), шталаг 352, лагерный номер 4946

Д-з: Appendicitis acuta (аппендицит острый)

23.06.44 г.
Вчера днем больной почувствовал резкие боли в правой подвздошной области живота. В 1942 перенес подобный приступ болей в животе. Тогда был диагносцирован острый аппендицит.
Об-но: легкие , сердце нормальные. Живот слегка напряжен справа внизу . Язык обложен, t 37.4, РОЭ 10 мм/ ч, лейкоцитоз 8300. При пальпации боль в точке Мак- Бурнея, Симптом Гаген- Торна + (положительный), стул-N.
Sol. Pantoponi 2%-1 куб см.

Операция.
Срочно под местной анестезией через разрез Леннандера вскрыта брюшная полость и удален отечный, воспаленный отросток, фиксированный старыми и свежими спайками. Культя отростка после его резекции (удаления, прим. мое) погружена швом Салтана в толщу слепой кишки.
Брюшная полость послойно зашита наглухо. Повязка.
Вечером больной не может мочиться. Моча выпущена катетером.
24.06. ночь провел спокойно. T 36.2 С, живот мягкий. Клизма.
27.06 нормальное послеоперационное течение.
30.06. жалобы на боль в области послеоперационного рубца
Рубец в хорошем состоянии.
01. 07. здоров, состояние хорошее. Переведен в (….? ) команду

Мой комментарий.
Эта история есть сокращенная версия любой операции по поводу о. аппендицита, которая проводится и в наши дни. Жалобы , анамнез заболевания, данные объективного осмотра, лабораторные данные - классика( анализы сделаны, но в пределах нормы).
В предоперационном периоде выполнена премедикация Sol. Pantoponi 2%-1 куб см.
Премедика́ция (praeinedicatio)-
применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Пантопон ( син. омнопон) - смесь гидрохолиродов алколоидов опия. Содержит 48-50% морфина.

Фармакологическое действие:
Активный анальгетик (обезболивающее средство), подавляющий все виды болевой чувствительности без выключения сознания и изменения других видов чувствительности.

Показания к применению:
Боли различной этиологии (травматические, при злокачественных новообразованиях, ишемической болезни сердца и др.).

Операция (аппендэктомия –appendectomia, удаление червеобразного отростка) проводилась под местной анестезией, но не указано под какой (новокаин?). Во время операции обнаружены старые и новые спайки, что указывает на неоднократность атак о. аппендицита. Непонятно, почему не была проведена операция ( аппенэктомия) еще в 1942 году, когда отмечал первую атаку.
Послеоперационный период протекал хорошо, без осложнений. Нарушения мочеиспускания и стула – побочное действие пантопона.
Выписан на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

Доктору респект!

Сергей Кудрявцев · « **Reply #53 :** 31 Марта 2012, 23:52:41 »

Warwara · « **Reply #54 :** 01 Апреля 2012, 01:49:17 »

Цитата: doc_by от 31 Марта 2012, 20:57:15

Варивода Иван, 1917 г.р., Одесская обл., Кривое Озеро, солдат (рядовой), шталаг 352, лагерный номер 4946

Д-з: Appendicitis acuta (аппендицит острый)

23.06.44 г.
Вчера днем больной почувствовал резкие боли в правой подвздошной области живота. В 1942 перенес подобный приступ болей в животе. Тогда был диагносцирован острый аппендицит.
Об-но: легкие , сердце нормальные. Живот слегка напряжен справа внизу . Язык обложен, t 37.4, РОЭ 10 мм/ ч, лейкоцитоз 8300. При пальпации боль в точке Мак- Бурнея, Симптом Гаген- Торна + (положительный), стул-N.
Sol. Pantoponi 2%-1 куб см.

Уважаемый Александр Анатольевич,

не могли бы Вы пояснить, что такое симптом Гаген-Торна? В сети нашла лишь об операции на сигмовидной кишке его имени.

И еще: "Эта история есть сокращенная версия любой операции по поводу о. аппендицита, которая проводится и в наши дни" . Сокращенная версия в смысле описания операции или сама операция каким-то образом урезана по сравнению с современной?

doc_by · « **Reply #55 :** 01 Апреля 2012, 22:47:50 »

Цитата: Warwara от 01 Апреля 2012, 01:49:17

Цитата: doc_by от 31 Марта 2012, 20:57:15
Варивода Иван, 1917 г.р., Одесская обл., Кривое Озеро, солдат (рядовой), шталаг 352, лагерный номер 4946

Д-з: Appendicitis acuta (аппендицит острый)

23.06.44 г.
Вчера днем больной почувствовал резкие боли в правой подвздошной области живота. В 1942 перенес подобный приступ болей в животе. Тогда был диагносцирован острый аппендицит.
Об-но: легкие , сердце нормальные. Живот слегка напряжен справа внизу . Язык обложен, t 37.4, РОЭ 10 мм/ ч, лейкоцитоз 8300. При пальпации боль в точке Мак- Бурнея, Симптом Гаген- Торна + (положительный), стул-N.
Sol. Pantoponi 2%-1 куб см.

Уважаемый Александр Анатольевич,

не могли бы Вы пояснить, что такое симптом Гаген-Торна? В сети нашла лишь об операции на сигмовидной кишке его имени.

И еще: "Эта история есть сокращенная версия любой операции по поводу о. аппендицита, которая проводится и в наши дни" . Сокращенная версия в смысле описания операции или сама операция каким-то образом урезана по сравнению с современной?

Уважаемая Варвара Леонидовна,
я неточно выразился.
Сокращенная версия описания начиная от жалоб, самой операции и заканчивая выпиской на 7 сутки. В обычных условиях история аппендэктомии займет листов 10 мелким почерком.

Что касается симптома Гагена-Торна. Я такого не учил. Посмотрите сколько их по авторам (43), но этого автора там нет.

http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BF%D0%BF%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D1%82

Но думаю, что учитывая давность начала атаки о.аппендицита (около суток) он будет аналогичен
симптому Щёткина — Блюмберга — усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией; (резко оторвать руку от живота вызывает большую болезненность, чем когда надавливаешь на него).

doc_by · « **Reply #56 :** 03 Апреля 2012, 00:12:21 »

Цитата: Сергей Кудрявцев от 31 Марта 2012, 23:52:41

Номер записи    10637726
Фамилия   Еремеев
Имя   Василий
Дата рождения   18.03.1919
Место рождения   Московская обл., Звенигородский р-н, с. Ивано-Константиновка
Последнее место службы   6 ПП
Воинское звание   рядовой
Лагерь   Литва, г. Вильно, шталаг 344
Судьба   погиб в плену
Дата смерти   05.09.1943
Название источника информации   ЦАМО
Номер фонда источника информации   58
Номер описи источника информации   18002
Номер дела источника информации   1482

http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000420.jpg&id=10637725&id=10637725&id1=59a733e9a7e6e1553b9ffe172daa6921
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000421.jpg&id=10637727&id=10637727&id1=7e21e54bb69d452860422efb74c67d57
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000422.jpg&id=10637728&id=10637728&id1=61d23cc5f3a66c42eb709ff5e472898f
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000423.jpg&id=10637729&id=10637729&id1=f863114f610fbbed802c63c87f8afe6f
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000424.jpg&id=10637730&id=10637730&id1=8e5fd6d88ceabd6a277527e5f7152ae6
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000425.jpg&id=10637731&id=10637731&id1=f5e09b8c3c9db4a822636d785417478b
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000426.jpg&id=10637732&id=10637732&id1=63184b7869193e2902dbb3c7afbc8ab6
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000427.jpg&id=10637733&id=10637733&id1=c4169440945d95c8bf1307a64efa642c
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000428.jpg&id=10637734&id=10637734&id1=868a8fd1d2c2a91889a33d3400dceae0
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000429.jpg&id=10637735&id=10637735&id1=84335c0c99ac6b103824e87520c8f294

Очень интересная история болезни во всех аспектах.
Например.
Sol. ac. mur. dilutum 6.0-200.0
по 1 ст.л. 2 раза
sol.vent 0.3 х 2
Phenacetini 0.2 на ночь
Bismuthi х 2

(подробнее позже).

Warwara · « **Reply #57 :** 06 Апреля 2012, 03:03:01 »

Уважаемый Александр Анатольевич,

в ожидании Вашего комментария по предыдущей истории болезни, перевела еще одну с заболеванием "туберкулёз лёгких".

Прислано Сергеем Кудрявцевым:

Номер записи 77915706
Фамилия Бараков
Имя Александр
Отчество Михайлович
Дата рождения 23.12.1922
Место рождения Ярославская обл., Арефинский р-н, д. Ананьево
Воинское звание солдат
Лагерный номер 4016
Дата пленения 10.06.1942
Место пленения г. Смоленск
Лагерь шталаг 319, Майданек
Судьба погиб в плену
Дата смерти 01.02.1944
Место захоронения Польша, г. Люблин
Название источника информации ЦАМО
Номер фонда источника информации 58
Номер описи источника информации 18002
Номер дела источника информации 1341

http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/012/058-0018002-1341/00000055.jpg&id=77915705&id=77915705&id1=5cd782ec3dfac7a614b0765e8be1771e
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/012/058-0018002-1341/00000056.jpg&id=77915707&id=77915707&id1=412bc68756dfd6e5d4f323b2f2256806
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=Z/012/058-0018002-1341/00000057.jpg&id=77915708&id=77915708&id1=8309dec69fd5b36bc1ab1fa084811285

Титульный лист
----------------------------
Русский

История болезни

Отчетный год: 1943

SS-лазарет, ревир: Лазарет инвалидов войны в концлагере Люблин

Наименование болезни: Tbc. pulm.

Фамилия: Бараков, Nr. 2153

Имя: Александр

Воинская часть: пехота

Дата рождения: 23.12.1922

Место рождения: Ярославская обл., Арефинский р-он, д. Ананьино

Дата призыва: 18.9.41

Гражданская профессия: студент

Данные о роственниках: Михаил Бараков

Поступил в лазарет: 28.8.43

Откуда: Замостье

Убыл: умер 1.2.44 в 6:15

Длительность пребывания в лазарете: 155 дней

Страница 1

1.9.43 Анамнез: Семья: без особенностей

Сам: Раньше поциент был всегда здоров. Он был ранен в левое бедро. Сейчас он болен с мая 194(3?), а именно, он простудился. У него были боли в левом боку и сухой кашель.

Текущие жалобы: нет

Результаты осмотра: телосложение среднее, питание хорошее. Голова, горло, ротовая полость без особенностей

Грудная клетка: хорошо развита

Перкуссионно: в целом ясный звук при постукивании, перемещаемые границы.
Аускультивно: на левой верхушке небольшие (сухие) хрипы и хрипы (?).

Сердце: границы в норме, тоны чистые.

Конечности: левое бедро ампутировано, рана залечена.

14.9.43. Больной жалуется на боли в левом боку, временами ночные поты. На верхушках обоих лёгких мелкопузырчатые хрипы.

26.9.43. Жалобы как выше. В лёгких без изменений.

9.10.43. Ночные поты и небольшой кашель. В лёгких на высоте лопаток и слева ниже и выше ключицы детонационные (?) хрипы.

20.10.43. Состояние без изменения.

2.11.43. Вес 38,3 кг – похудел на 4,7 кг.

7.11.43. Пациент чувствует себя удовлетворительно. Кашель небольшой и ночные поты редкие. Пульмонологически: без изменений.

Терапия: Lign. ammoni anis.

25.11.43. Suly (?): Сухой кашель и ночные поты. Пульмонологически: над обеими верхушками лёгких небольшие хрипы; справа под ключицей бронхиальное дыхание, слева над и под ключицей незначительные мелкопузырчатые хрипы.

Терапия: Тhiocol

3.12.43. Вес: 43,3

15.12.43. Жалобы как выше. Пульмонологически: слева по всему лёгкому немного мелко- средне и крупнопузырчатые хрипы. Терапия: Тhiocol

15.1.44. Больной чувствует себя плохо, жалуется на сильные ночные поты с ознобами, кашель с мокротой. Истощён. Пульмонологически: в левом лёгком мелкие и

2 страница
-----------------------------------------------

среднепузырчатые хрипы, то же самое на высоте правой ½ лопатки. Терапия: Inf. spec pect. – Aspirin

27.1.44. Состояние больного плохое. Он едва может двигаться в постели (?). Kашляет с выделением мокроты и сильно потеет ночью, аппетит отсутствует.

Пульмонологически: по всему левому лёгкому и на высоте правой лопатки мелко- и среднепузырчатые хрипы, в большом количестве. Пульс слабого наполнения, ускоренный. Терапия: Cardiaca

1.2.44. Умер в 6:15.

L III, R II.

Подпись

--------------------------
Не могли бы Вы прокомментировать лечение, а также вывод о локализации процесса? Больной поступил 28.8.43, а первое упоминание о лечении 7.11.43 (наблюдали за развитем болезни?) Соответствует ли вывод о локализации процесса данным осмотра (мне показалось странным, что хрипы по всему левому лёгкому, а локализация L III).

doc_by · « **Reply #58 :** 06 Апреля 2012, 12:33:08 »

Цитата: Warwara от 06 Апреля 2012, 03:03:01

Уважаемый Александр Анатольевич,

в ожидании Вашего комментария по предыдущей истории болезни, перевела еще одну с заболеванием "туберкулёз лёгких".

Уважаемая Варвара Леонидовна,

1.Очень интересная история, про которую я писал, но довольно таки объемная, поэтому заняла у меня много времени, но не на то чтобы прочитать и напечатать (печатаю быстро, быстрее чем ручкой пишу), а чтобы каждое слово правильно расшифровать.

Вечер посвятил, чтобы расшифровать вот эти 2 назначения.
Sol. ac. mur. dilutum 6.0-200.0
по 1 ст.л. 2 раза
sol.vent 0.3 х 2
Но прочитал.

Сегодня отредактирую и выложу. Подробный комментарий будет позже.

2. Вопрос, заданный с предварительным переводом документа в печатный вид, мне понравился. Отвечу.

doc_by · « **Reply #59 :** 06 Апреля 2012, 17:59:32 »

Историю болезни привожу в оригинале, с теми сокращениями, которые использовались в документе. Расшифровку дам в комментариях.

Стр.1.
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000420.jpg&id=10637725&id=10637725&id1=59a733e9a7e6e1553b9ffe172daa6921

Фамилия Еремеев
Имя Василий
Дата рождения 18.03.1919
Место рождения Московская обл., Звенигородский р-н, с. Ивано-Константиновка
Последнее место службы 6 ПП
Воинское звание рядовой
Лагерь Литва, г. Вильно, шталаг 344
Судьба погиб в плену

Поступил в лазарет 17.05.43 г
Дата смерти 05.09.1943

Стр.2
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000421.jpg&id=10637727&id=10637727&id1=7e21e54bb69d452860422efb74c67d57

21.5.43г. 21.05.43г. Прибыл из лагеря ст. Лесная с общей слабостью, истощением. Жалобами на отсутствие аппетита, слабость, отеки на ногах. Кашель сухой, боли в груди, пояснице, с левой стороны, t N.
«A» - anamnesis

В марте 1943 г. впервые заболел –животом -понос. Боли в пояснице появились с неделю тому назад, после бани. Отеки держатся месяца полтора, tbc, Lues в роду отрицает, сам не болел.
B- St.praesens
Развивался нормально, телосложения правильного, резко истощен, видимые слизистые, кожные покровы бледного цвета. По всей коже имеется красноватая точечная сыпь.
Легкие-перкуссия-незначительное притупление слева сбоку, сзади ниже лопатки. Аускультация –слева сбоку –сухие крепитирующие хрипы.
Сердце-тоны ясные, граница-N.
Живот-увеличен в объеме –имеется скопление газов. Газы отходят.
Наружные половые органы- без изменений.
Мочеотделение нормальное.
«С» - предварительный диагноз

Plevritis sicca sin. tbc ?
Oedema distalis
Meteorismus abdominis

Стр.3 Inanitio
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000423.jpg&id=10637729&id=10637729&id1=f863114f610fbbed802c63c87f8afe6f

22. Maj 1943 Еремеев БК(+)
Стр.4
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000422.jpg&id=10637728&id=10637728&id1=61d23cc5f3a66c42eb709ff5e472898f

15.07.1943г Еремеев БК(-)

Стр.5
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000424.jpg&id=10637730&id=10637730&id1=8e5fd6d88ceabd6a277527e5f7152ae6
«D» - терапия.
Анализ-мокроты –БК, кровь РОЭ.
Общий анализ мочи. Rtg pulm.
Натирание левого бока Ol. Terebinthinae, Carbo Ligni, диета бессолевая
«F»- curbus morbi
t-N. Общее состояние больного –резко ослаблен , истощен, аппетит понижен. Имеется отечность ног. Вздутие живота, небольшой понос. Кашель сухой болезненный.

25.05. RTG усиление рисунка и эмфизема
3961

29.05.43г. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Перевести в I палату.
10.06.43г. больной жалуется на общую слабость, сухой кашель , боли в груди.
Аппетит отсутствует, сон хороший. t колеблется в пределах 37.4-38.7
Имеется незначительный понос.
Назначение.
Solucio ac. mur. dilutum 6.0-200.0
по 1 ст.л. 2 раза
Sol vent 0.3 х 2
Phenacetini 0.2 на ночь
Bismuthi х 2

Стр.6
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000425.jpg&id=10637731&id=10637731&id1=f5e09b8c3c9db4a822636d785417478b
1.06.43 состояние очень тяжелое, имеется незначительный Ascytis, постозность лица и отек ног. Аппетит отсутствует. Появилась резь в мочеиспускательном канале во время и после испражнения. Стул жидкий 5-6 раз в сутки, t колеблется в пределах N
Назначения. Carbo, Bismuthi х 2,
Folia Uvae ursi 10.0:200.0 по 1 ст.л. 2 раза
(дата не видна)….43. Состояние ухудшается, появилась сильная одышка, пульс ритмичный, слабого наполнения. Аппетит отсутствует, сон хороший, t колеблется в пределах 38.7-36.5.
Назначение Folia Uvae ursi 10.0:200.0 по 1 ст.л. 2 раза
Sulfonal in tab. N1
Phenacetini 0.2 N1 на ночь

Состояние прежнее, живот спал, асцит стал уменьшаться, постозности на лице нет. t субфебрильная.
Назначение Sol. Calcii chloridi10% -10.0 иньекции внутривенно
Sol. Ventes 0.2 Х2

Состояние прежнее, t° держится.
Назначение: то же
Состояние не улучшается, отёков и одышки нет.
В лёгких улучшения не наблюдается
Назначение: то же.

Стр.7
Температурный лист N1.
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000426.jpg&id=10637732&id=10637732&id1=63184b7869193e2902dbb3c7afbc8ab6
sol vent 12.07.43
Phenacetini 0.2 на ночь 16. 07. 43
Solucio acidi mur. dilutum 19. 07. 43

t от 36.0 до 38.0 с 12.07 по 12. 08.43 г

Стр.8
Температурный лист N2.
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000427.jpg&id=10637733&id=10637733&id1=c4169440945d95c8bf1307a64efa642c
t от 36.0 до 38.0 с 13.08.43г по 5.08.43 г.

Умер 5.09.43 в 22-00.

Стр.9
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000428.jpg&id=10637734&id=10637734&id1=868a8fd1d2c2a91889a33d3400dceae0

29.07.43
Общее состояние ухудшилось , жалобы на кашель и боли в груди.
Объективно: бледность кожного покрова и видимых слизистых, появились незначительные отеки и пастозность лица, отсутствие аппетита, стул жидкий 2-3 раза в сутки.
В легких: туберкулезный процесс прогрессирует.
Назначение: Solvents 0.4Х2
Folia Uvae ursi 10.0:200.0 по 1 ст.л. 2 раза
Extr. Belladonnae -0.015
Bolus alba
Bismut subg. aa 0.1
M.f.p D.t.d. N3
S. по 1 пор. 3 раза в день.

2.07.43г. RTG. Затемнение до V ребра обеих легких в верхних полях крупные тени справа на III ребре возможно cavum.

14.07.43г. Состояние тяжелое , t субфебрильная, туберкулезный процесс в легких прогрессирует. Стул жидкий 3-4 раза в сутки. Аппетит плохой.
26.07.43 г. Общее состояние тяжелое, самочувствие плохое. Жалуется на упадок сил, боли в животе, стул жидкий 5-6 раз в сутки.
В легких состояние продолжает ухудшаться. Появилась сильная одышка.
Назначено:
Аc. mur. Bismut Carbo Thiocol D-III
Стр.10
http://www.obd-memorial.ru/Image2/filterimage?path=TV/007/058-0018002-1482/00000429.jpg&id=10637735&id=10637735&id1=84335c0c99ac6b103824e87520c8f294
5.09.43.
Состояние больного крайне тяжелое . Пульс слабого наполнения , 85 уд в мин.
В легких: справа спереди в верхней доле влажные крупнокалиберные хрипы, с амфорическим дыханием,(cavum), слева в верхней доле влажные мелко и среднепузырчатые хрипы . В нижней доле приглушение перкуторного звука с ослабленным дыханием. Аппетит плохой. Стул и мочеотделение в пределах нормы.
Иньекции Ol. Camph. 3 см3

Больной Еремеев умер 5.09. 43 г, в 22-00. Подпись.

Эпикризис.
Поступил в госпиталь 17.05.43 г, с диагнозом : Plevritis sicca sin. tbc pulmonum
Oedema et Inanitio
Находился в госпитале 111 дней.
Пользовался лечением медикаментозным Phenacetini, Bismuthi, Carbo, Ac. mur. dil., solventes, Sulfonal, Folia Uvae ursi, иньекции Sol. Calcii chlor.10%, Extr. Bellad.,
Bolus alba + Bismut subg, иньекции Ol. Camphora.

Окончательный диагноз. Tbc pulmonum

Ординатор (подпись)

По левому полю этой же страницы отпечатан текст на немецком языке. перевод.

Заключение. Принят в лазарет 17.5.43 с голодным отеком, сухим плевритом и туберкулёзом лёгких. Терапия: Solventes, Bismuth, Carbo, Uvae ursi, Calcium chlor. Bolus alba. Длительность лечения 111 дней. Умер 5.9.43 от туберкулёза.

Форум Поисковых Движений

Новости:

Автор Тема: Прочтение и разбор историй болезней ©patriotcenter (Прочитано 39241 раз)